男子头痛凌晨就诊病情迷影重重 急诊医生去伪存真明确诊断

来源:胶东在线  2021-04-02 16:32:28
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  3月中旬的凌晨,山东大学齐鲁病院(青岛)急诊医学中心大厅依旧灯火通明,来来往往的各色患者、家属,或面带痛苦,或焦急不安。凌晨4点,裹着深夜的寒气,一位40岁上下的中年男子,在家属伴随下来到急诊内科诊室。

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  “医生,我头痛3天了,比来有点看不清东西。”男子说道。

  “头痛之前有没有发生什么事?能描述一下痛法吗?每次爆发持续时间?有没有发热......”已经忙了一夜的急诊内科值班医生开始仔细问诊。

  头痛是每个人可能都会经历的不适,小到普通感冒、偏头痛,大到脑出血、脑梗死,都可能伴随头痛症状出现,所以需要接诊医生仔细辨别方能对症下药,而不是简单止痛。而在一番详细询问后,医生立刻判断这名男子的病情有些不同寻常……

  本来,这名男子多年前有过脾大、脾切除手术史,现在从事烧烤摊的生意。就诊3天前开始反复头痛,2天前多次腹泻,一直以为是普通感冒,但就诊当天晚上突然出现视线模糊症状,这让一家人有些着急,于是在深夜前来就诊。

  简单查体后发现:患者双眼结膜充血、视力轻度下降,腹部有一条陈旧瘢痕、四肢多个皮疹、双手多处陈旧细小创口。医生很快安排了头部CT检查排除脑出血、大面积脑梗死等疾病,血常规显示白细胞、超敏C反应蛋白大幅度升高,而这意味着身体存在比力严重的感染。同时一串向下的箭头引起了医生的注意,血小板仅有24.00×10^9/L,要知道多数成年人血液中血小板的含量应该在100-300×10^9/L范围内,血小板虽“小”,却在人体中发挥着极大作用,包罗止血、免疫反应等,低于30.00×10^9/L就意味着可能有生命危险,必需争分夺秒尽快处理。

  接诊医生反复劝说,男子与家属一番沟通后,最终同意在急诊留不雅观。然而接下来病情进展之快却出乎意料……

  当天上午,留不雅观短短数小时,患者即出现神志变化,烦躁、听力及视力明显下降,查体出现颈抵抗,这一系列表示提示患者的中枢系统受到严重损害,而初步化验结果也不容乐不雅观,凝血功能异常、肝功能损伤。随后,患者开始出现反复高热,体温超过38.5度,在进行流行病学调查及新冠核酸检测后,排除了新冠肺炎,入院不足24h也排除了院内感染的可能。

  视力及听力下降、血小板减少、凝血指标高度异常、肝损伤、皮疹、感染指标高、不明原因发热,一个小小的头痛背后为何有如此多的脏器损伤?感染源在哪里?是多病齐发还是单一疾病所致?急诊内科主任王革查房后指示,患者多脏器损伤、进展迅速,伴明显神经功能损伤,重症感染可能性大。

  迷影重重难觅本相,对症治疗刻不容缓

  急诊内科迅速联系了神经内科、风湿科、血液科、眼科等科室会诊,多方商讨后考虑脑膜炎可能性大。脑膜炎确诊需完善腰椎穿刺、脑脊液化验,而患者血小板极低,是穿刺禁忌症,怎么办呢?

  急诊医生同家属商议后制定了下一步方案:首先,预约并尽快输注血小板改善凝血功能,并监测各项指标动态变化;其次,升级抗生素方案,尽量多地覆盖病原体,加用激素减轻炎症反应,外用药物减轻眼结膜病变,充分补液改善内环境紊乱;完善全身CT平扫检查寻找感染部位,完善颅脑磁共振检查明确神经损害原因;继续完善常规病原学检查。同时患者妻子愿意全力支持治疗,同不测送二代基因测序明确病原体。

  管中窥豹难见全貌,抽丝剥茧越辩越明

  多管齐下的治疗后,患者症状好转,视力、听力都有所改善,体温不变在37度摆布;然而相关病原学化验、影像检查结果仍然难以明确患者感染部位。此时在输血科的助力下,患者成功输注了血小板,复查后血小板指标明显好转。事不宜迟,急诊内科医生立即联系神经内科,在局部麻醉下行腰椎穿刺抽取脑脊液化验。化验结果初步提示:结核性脑膜炎可能性大。为明确结核性脑膜炎诊断,按照传染病防治法要求,患者需转入结核病病院进一步治疗,同时适当隔离避免播散。虽然结核治疗复杂,总归是有了相对明确的诊断标的目的,病人及家属稍稍放下心来。

  结核病在医疗条件相对发达的今天,仍是发病和致死最重要传染病之一,而免疫按捺状态的患者更有可能感染肺外结核。考虑到患者既往行脾切除术,为获得性免疫缺陷,属于结核杆菌易感人群,似乎也说得通。然而急诊医生的考虑更多,目前的治疗方案并未覆盖结核,但却有效,目前患者已初步好转,他真的是结核性脑膜炎吗?医生反复追问其病史,患者及家属坚持并无结核患者接触史,也无既往结核病史。更重要的是,患者皮疹症状、凝血功能异常的原因难以用结核病解释。

  最终,患者二代基因测序结果揭开谜底:样本DNA检测到猪链球菌。

  关于猪链球菌感染

  查阅资料显示:猪链球菌是猪的重要致病菌,其感染属于人畜共患病。

  多数病例发病初期均出现畏寒、高热,可伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻等感染中毒症状。由于人一猪链球菌病发展极其迅速,难以与进展期划分。进展期临床上主要分为四个类型,即普通型、败血症型、脑膜炎型和混合型。其中脑膜炎型表示为脑膜炎综合征,主要症状有头痛、高热、脑膜刺激征阳性等,病情较轻,预后较好,病死率较低。但54%-67%的患者可发生因干扰前庭蜗神经所致的感知性耳聋,以及运动功能失调等并发症。

  此外,猪链球菌还可侵入人体的关节、眼睛和心脏等,引起化脓性关节炎、眼内炎和心内膜炎等。

  基于以上诊断,该患者的一切症状都可以得到合理解释,转入神经内科病房进一步治疗……

[ 责任编纂: 辛芝瓣 ]
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